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  • 北大教授李玲:谁把民生问题搞成四座大山?
  • 时间:2023-07-29 13:22:43        编辑:陈心正        点击量:1926次
  • 北大教授怒批:把民生问题搞成四座大山,到底谁的责任?

    冲破黎明前的黑暗 2023-07-26 10:12 发表于云南

    北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任 李玲

    中国走到今天,在民生领域盲目 “与国际接轨”,导致今天形成了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。

    我们曾经笃信市场,以为市场真的能搞定一切,然而,市场却往往失灵,特别是在民生领域与社会建设上。

    观察者网专栏作者、凤凰卫视出版中心主笔玛雅,就民生领域的市场化问题,专访了北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授。

    一:仇和落马与私有化医改的不归路

    玛雅:仇和曾经是地方改革的风云人物,2000年担任宿迁市委书记时,卖掉了当地所有的公立医院。应该怎样认识宿迁现象?其中最大的教训是什么?

    李玲:最大的教训是,医疗是一个市场几乎完全失灵的领域,甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。

    如果将医院当商场,将医生当商人,过度医疗就无法控制,结果就是医疗费用一路上涨,老百姓看病越来越贵、越来越难。

    所以在医疗领域,政府应该承担责任。

    不能放任逐利的机制兴风作浪,否则老百姓蒙受损失,政府也会遭遇极大的困境。

    作为全国唯一一个完全取消公立医院的地级市,所谓“宿迁模式”是失败的。

    这些年医改,国家投了大量的钱,各个地方医疗服务的水平普遍都在改善。

    可宿迁的医院私有化以后,发展是节节后退的,人才留不住,医疗水平也没提高。

    宿迁老百姓不满意,都到外地去看病。宿迁政府也不满意,早就想重建公立医院,把卖掉的医院买回来,可是对方不同意。

    当时仇和卖医院,最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业,后来宿迁政府出价10亿、20亿,金陵药业都不卖。

    现在金陵药业近30%的利润来自宿迁人民医院,那就是它生蛋的鸡。

    宿迁政府没办法,只好在市区以外重新建一个2000张床位的医院,已经投入近20亿元,全部建成肯定不止这个数。这一卖一建,对一个城市是多大的损失,而且寒了多少人的心啊。

    有些老百姓认为,在医疗领域的所谓市场起决定性作用,说白了,“不就是不管我们了吗”?!宿迁一个500多万人的城市,政府对医疗资源没有任何掌控力。

    那老百姓看病怎么办?靠什么来保障医疗?

    没有哪个国家的政府手上没有公立医院;没有公立医院,要是再来SARS,靠谁来抗病?靠市场,能靠得住吗?

    玛雅:宿迁改革让仇和一夜成名,也让他成为“最富争议的市委书记”。用他自己的话说,他“一路被举报,仕途却一路惊喜”。他的升迁和落马告诉我们什么?

    李玲:“仇和新政”的“三斧头”——卖光、拆光、招商,是对现代国家治理的极大讽刺,说明根本不懂什么是现代国家治理。

    我们当然不能简单地把改革中的问题,与个人的腐败直接联系起来。但仇和成为政坛明星,一路升迁,对其他地方官员的政绩观不可能没有影响。

    我这些年全国各地到处跑,看到基层有很多好干部,可是有的人上不去,很寒心。

    李玲:所以,医改做得好的不一定是有钱的地方。医疗卫生与老百姓的利益息息相关,能不能实现全民免费医疗,关键就看地方领导把民生事业放在什么位置。

    全民免费医疗是社会主义国家创立的。中国仍然是发展中国家,人口众多,但是以我们今天的国力,是有可能提供全民免费医疗的。

    当初神木医改,财政部就有官员质疑,怎么能免费呢?全民免费是兜不住的。

    可是神木做到了,人均300元,县委书记和普通农民待遇一样。

    县委书记郭宝成说,经济发展了,政府有钱了,不就是给老百姓谋福利吗?我这几年做医改,接触了很多各级官员。

    我觉得,我们的干部队伍,顶层和基层都不错,但是中间有很大一块“肠梗阻”,就是部门和中层有不少庸官——理念不行、干事不行,多误事呀!

    当初医改,财政部就有官员说,医疗让市场解决。我跟他说,如果让市场解决,你第一个下岗。

    国家财政的钱是老百姓的税钱,是公共财政,如果连医疗这样的问题都完全让市场解决,那老百姓给你交税干什么?领导干部做决策要体现政府应尽的责任。

    现在反腐,抓了一批贪官。贪官该抓,但那些不干事儿的庸官危害大不大?

    用人的腐败是最大的腐败。用错一个人,他损失了极大的机会成本。

    比如医改,政府4万亿投进去了,水边都没摸到。涉及13亿人的利益受到危害,这是什么样的成本啊!

    我认为,中国的体制关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑出来,放在最重要的岗位上,这个体制就可以运转自如。

    实事求是说,如果用对了人,中国医改就是小菜一碟,根本不是什么世界难题。

    玛雅:现在泛泛说社会政策要托底。底在哪里?怎么托底?你的治理体系能不能托住这个底?

    李玲:中国医疗保险征收的费用世界之最,北京占工资的14%。没有哪个国家这么高,

    我们的养老保险也是世界之最。老实说,很多民营企业要是真按国家标准交税,不要说五险一金,就是三险一金——养老、医疗和失业,他也撑不住,肯定垮掉。

    但是这么多钱收上去达到什么效果了?看病还是贵,越来越贵。这说明我们的治理体系有问题,钱浪费了。

    二:民生领域“市场化”是自毁长城

    玛雅:中国现在不光看病难,普通老百姓家孩子上学难,住房、养老都难。

    李玲:这几个方面过去恰恰都是我们的制度优势,今天却成了难题。

    过去国有企业有医务室,有托儿所和学校,有家属区,民生问题基本解决了。

    后来说企业不能办社会,把这些都一刀切了。

    现在回头看,我们过去的机制设置其实是非常好的。

    玛雅:人家往社会化方向走,我们往市场化方向走。

    李玲:我们太追求利润了。对国有企业的考核指标就是利润增长多少,逼着企业走向唯利是图,忽略它的社会性。

    企业怎么能只顾利润?你雇了这些人,不管他的生老病死吗?

    我刚回国时去首钢调研,首钢医院当年花很少的钱,保证了全体工人和家属的免费医疗。

    后来改为社会保险,交的钱是当时办医院的好几倍,却只保工人,不保家属。

    首钢医院也被推向社会,自己挣钱去了。

    贵州毕节市4名儿童服食农药身亡事件,暴露的问题就是,企业支付的工资仅能维持工人个人的生活,而家庭和社会承担了巨大的成本。

    玛雅:出了这样的事,真的要从根子上检讨过失,否则惨剧还会发生。

    李玲:今天出现了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难,在很大程度上就是因为我们太相信市场了。

    所谓“不找市长找市场”,以为市场真能搞定一切。

    市场不可能在所有领域起“决定性作用”,这是下一步发展最需要警醒的,一定要从这个偏向走回来。

    玛雅:你谈到,中国药企过度竞争,造成药品生产严重过剩。这样一种混乱局面,监管部门不管吗?

    李玲:要是有人管至于这么乱吗?所以我认为,我们的体制机制需要变。

    产业政策是国家战略,谁管医药产业?不知道。现在只有一个工业和信息化部,这么多的产业,一个工信部管不过来,客观上成了形同虚设。

    结果就是政策缺失,比如医药产业。

    举个例子,别的国家都有强仿,世卫组织(WHO)允许强仿——你不用做研发,把人家的药拿来仿制就可以。

    比如治疗白血病的格列卫,是瑞士诺华公司的产品,在中国一盒卖23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元,连它1/100都不到。

    很多中国患者吃不起格列卫,就买印度的“格列卫”仿制药,药效达到99.7%。

    中国有最大的白血病人群,因为人口基数大,可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。

    玛雅:更为讽刺的是,去年国内有位白血病患者因为网购印度生产的“格列卫”还被起诉。

    李玲:这背后的问题是,我们的管理结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候,为什么老百姓能看得上病,吃得上药?

    1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”(金条)都买不到,那不就是今天的奢侈药吗?

    那时候我们怎么做的?国家组织大规模生产,实行补贴,流通是国家三级批发。

    新中国最早建的药厂是华北制药,大量仿制青霉素,就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”,2分钱一支,老百姓当然用得起。

    所以你看,当年条件远不如现在,但只要抓在关键环节,一举就能解决问题。

    医院是国家办的,医务人员是国家培养的,药品是国家生产的,流通也是国家控制的。

    医药形成了一个有效的合作体,费用很低,老百姓就能看得起病。过度竞争将中国药企锁在产业低端。

    众多小企业过度竞争的结果是,每个企业的利润都很薄,没有任何研发和创新的能力。

    药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品,前20大药企市场份额超过60%,前3大流通企业市场份额在96%;法国、英国、瑞士都是只有几家药企。

    中国5000多家,但前100家市场份额不到50%,前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%,中国1%都不到。那你想是什么局面?

    他一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端,我们的企业发展不起来。

    玛雅:中国药企不赚钱,为什么药品还这么贵?医院怎么能以药养医赚钱呢?

    李玲:这又是一个问题。5000多家药厂过度竞争,造成利润非常薄。

    那药的利润在哪呢?在流通。可能出厂价是1元,到消费者手上却是100元,100倍的价格上涨。医生拿回扣,医院拿回扣,所以虚涨上来几十倍、上百倍。

    这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。

    第一它在低端产品的位置,各方面的成本压力都在它头上。

    然后它的产品,流通环节要攫取一大块利润。那你想能创新吗?靠什么创新?最糟糕的是,很多腐败都在流通领域。

    我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等,全是进口的。

    这实际上是在抽我们的血呀!医药行业是世界上利润最高的行业,他们又是以最高价格进中国,不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都赚回去了吗?

    我一直在讲,中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路,再多的钱投进去都不够。

    我出国调研发现,我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国,人家是铁哥们,但是在利益上算得非常清楚。

    比如美国制药公司要在英国卖多少药,英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判,你给我开放多少市场,我就给你开放多少,法国、德国也一样。

    而我们基本上是裸放,你想来就来,想卖多少就卖多少,没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克这种事,拼命贿赂。我们成了他们跑马圈地的地方。

    三:改革就要克服利益集团的阻力

    玛雅:5000多家药企小打小闹,为什么不进行整合?

    李玲:地方政府首先就要抵制,因为药企是税收的来源。

    当时我们在设计基本药物制度时,曾经提出“定点生产”的方案。

    定点生产自然就能淘汰一批小企业,因为大企业才有能力生产供全国人用的药。

    但是药企的力量太厉害了——2009年医改方案出来时,定点生产被否了,变成省级招标。

    在省里招标,地方政府肯定保护当地的企业。

    玛雅:国内医院进口医药、设备都是自主决定吗?不是国家统一配备?

    李玲:是。所以进口商都是各个击破,只要搞定医院就行了。背后很多都是有背景的人在运作,我们这么多年怎么呼吁都没人理。

    玛雅:已经形成了利益集团?

    李玲:中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大,但是我们没有任何防范利益集团的措施。

    我在无数次会上都提出这个问题,没有人回答我。

    这种潜规则的结果是什么?你要为老百姓做事非常非常难,但是你要为利益集团做事很容易,有人会支撑你。

    为老百姓做事,你博弈的是利益集团,对手十分强大。

    所以这些年来,基本上做医改的人都是“烈士”。

    玛雅:政府一旦被利益集团俘获,老百姓的利益就没人管了。

    李玲:这是最大的危害。

    玛雅:求是网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》,指出医疗保险商业化是医改的主要危险之一,会导致医疗费用高涨、公平性下降,带来经济和社会风险。现在政府把大病保险交付商业保险资本掌控,这个情况意味着什么?

    李玲:这又一次说明利益集团的强大和危害。

    大病保险交付商业保险资本掌控,这件事涉及十几亿中国人的利益,就这样不声不响、几乎毫无阻碍地给做实了。

    其实政府真想解决大病保险问题,完全可以在社保内部想办法,现在却是从社保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险。

    这造成两个问题:第一,多一个环节就多了一份成本;第二更甚,由于商业保险机构赚钱至上,只想收取保费而不愿付钱,用社保的钱向保险资本购买大病保险,就是拿人民的钱向其进行利益输送。

    去年国内的商业保险收到保费约1600亿元,仅报销了约500亿元,保命钱的大头变成了保险公司的利润。

    四:为什么人的问题是一个根本的问题

    玛雅:一盒格列卫在中国卖25000元,是通过什么渠道进口的,为什么价格会翻成这样?既然印度的仿制药这么便宜,我们为什么不从印度进口呢?

    李玲:印度的药没有通过我们国家食品药品管理局的批准。

    至于进口格列卫价格为什么会翻成这样,这是非常揪心的一件事。

    我跟一些跨国公司谈过,凭什么你们的药在中国卖得那么贵?很多药专利期都过了还卖那么贵?他说我可以降价,但是在中国的营销成本非常高,因为你从来不给我量的优惠。你给我量,我价钱就可以降,但你是一盒一盒买的,所以价就高。

    你看英国的国家医疗服务体系(NHS),9%财政投入这么庞大的费用,但医药费不到10%。

    我问他们管理部门是怎么控制的?他是以国家为主体全球采购,跟全世界大的跨国企业谈。

    英国6000万人口,他以量来换价:我6000万人的市场给你,你给我什么价?这实际上也省去了这些药企的流通成本,药企还是赚的,就能接受这个价格。

    所以英国人用的是最好的药,价格又很低。

    玛雅:以量换价,中国这么大的需求量,我们什么价换不来?

    李玲:我们国家谁在算这个账?

    现在是各省招标,一个省跟跨国公司是谈不下价的。

    中国30多个省市区,哪怕丢了你这个省他也不会降价,除非是以国家为主去和他谈。

    我跟英国NHS前总裁谈,他都不能理解。他说,我6000万人的市场跟他们谈,谈成白菜价,你们13亿人可以谈更好的价呀!你们这么好的讨价还价的优势为什么不用?

    Why not?过了一会儿又回来问,Why?我感到非常悲哀,我们国家谁在管这个事儿?谁在对老百姓的健康负责?

    所以我们的治理体系要变,不能光说为人民,要有切实管事的机构。

    发改委30多个司局,真正涉及社会的只有社会发展司,其他全是经济。

    但是你看国外的机构设置,民生是大头,经济是小头。比如美国劳工部,十几万人,卫生和人口服务部也是巨大的。

    玛雅:从“格列卫”仿制药案,我们得到什么启示?

    李玲:得到的启示是,国家要对老百姓的医疗卫生负责,远远不是建立医保就完成了,何况我们现在医保水平还很低。

    需要做一个制度设计,从医疗、医药、医保全方位入手,几方面形成联动,才能为老百姓提供健康保障。

    现在北京的人均医保水平已经超过台湾了,北京大概是7000元,台湾是5000元人民币。但是台湾是高水平的免费医疗,北京很多进口药都不报销。

    为什么花钱多却不如台湾做得好?就是没有制度安排,没有宏观把控,太多的钱浪费了。

    现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么?要真下一番功夫去谋划,去管理,现在下的功夫远远不够。

    玛雅:就像你说的,关键就在用人。把思想好能力强的人放在社会建设的重要岗位上,以我们体制的优势和力量,就能搬掉新的“四座大山”。

    李玲:所谓国家治理体系和治理能力现代化,一个重要的内容是社会建设。

    政府最该作为的是在民生领域,因为市场在这里是失灵的,政府必须得管。

    现在各级政府都在搞经济。当然发展经济是搞好民生的基础,但在议事日程上民生应当有更重要的地位。

    其实以中国政治体制的优势,医改根本就不难;难就难在没人管,空谈。

    所以我说,反腐大快人心,抓民生才能真正获得人心。

    抓民生,医疗是个好的突破口,我希望医疗可以作为新一届中央的一个重点。

    不夸张地说,改革开放40年,最大的副产品就是人都病了。

    生活方式、环境污染、食品安全、心理压力……方方面面的问题所致,人都病了。

    老百姓现在最担心的就是医疗,政府在这方面是可以大有作为的。

    如果能够让老百姓看病可以低费甚至免费,就能大获人心。


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